Candidiasis, enfermedad causada por un hongo oportunista

Se denomina candidiasis a la infección causada por microorganismos levaduriforme pertenecientes al género Candida. Existen más de 150 especies de Candida, pero de ellas solo un pequeño grupo origina infecciones en el humano.

La especie de Candida más frecuentemente aislada de las infecciones es el Complejo Candida albicans, seguida de C. glabrata, C. krusei, C. parasilopsis, C. tropicalis, entre otras.

El Complejo Candida albicans es un microorganismo que forma parte de la microbiota habitual de la piel y mucosas.

Si existe un desequilibrio en la microbiota habitual, causado por algún agente externo, como por ejemplo después de un tratamiento con antibióticos, las levaduras ocuparán el lugar dejado por las bacterias que fueron eliminadas por la acción del fármaco, de esta manera la población de las levaduras podría exacerbarse.

El aumento exagerado y descontrolado de esta especie es lo que produce el cuadro infeccioso denominado candidiasis. Como el agente causal proviene de la microbiota habitual se dice que la infección es de tipo endógena.

Sin embargo, puede ocurrir contagio por contacto directo con lesiones y también puede comportarse como una infección nosocomial (adquirida en los hospitales).

Las infecciones causadas por Candida pueden ser superficiales, afectando piel, uñas o mucosas, pero también puede ser invasiva o sistémica, diseminándose por el torrente sanguíneo y comprometiendo órganos vitales.

Por otra parte, es importante resaltar que el cuadro de candidiasis no se da tan fácilmente, se requieren de algunos factores que favorezcan la invasión, siendo el principal protagonista el sistema inmunológico.

Factores de riesgo

Principales factores de riesgo en la aparición de la candidiasis.

Sistema inmunológico deprimido

Un sistema inmunológico competente mantendrá en un límite fisiológico a la levadura, aunque no evita la colonización por esta, pero cuando el sistema inmunológico del paciente está debilitado (inmunosuprimido), este no podrá mantener la homeostasis, permitiendo que el desequilibrio y exacerbación de la levadura continúe su curso, es por ello que la candidiasis se considera una infección oportunista.

Humedad

La humedad es factor fundamental para el desarrollo de la candidiasis, por ello es común que prolifere en la zona genital y en los pliegues, ya que allí la piel suda por el constante roce.

Uso de drogas antimicrobianas

El uso de antibióticos de amplio espectro es una de las causas más frecuentes de la exacerbación de la población de levaduras del género Candida, ya que los antibióticos eliminan la microbiota bacteriana presente, quedando las levaduras sin competencia.

Comorbilidades del paciente

Existen ciertas condiciones que favorecen la aparición de la candidiasis por ejemplo, es común en pacientes con diabetes mellitus, enfermos renales, pacientes oncológicos, con SIDA, etc.

Hormonas

En algunas circunstancias de la vida se puede estar más propenso a sufrir este tipo de infección, estimulado por la producción hormonal, ejemplo en el embarazo. Leer el apartado de candidiasis en el embarazo.

Características del microorganismo

Las levaduras, por lo general, son estructuras con forma ovoide o redondeadas, pueden aparecer aisladas o con un brote de gemación (blastoconidias). Algunas especies pueden formar clamidoconidias. También pueden observarse pseudohifas e hifas verdaderas dependiendo la especie.

En cultivos de agar sangre, chocolate o Sabouraud se pueden ver colonias cremosas de color blanco o beige después de 48 a 72 horas de incubación en un rango de temperatura entre 20 a 38 °C, bajo un ambiente de aerobiosis.

Macroscópicamente las colonias son muy similares a la que producen las bacterias.

Características microscópicas de algunas especies de Candida

Complejo Candida albicans

Se presenta con un pseudomicelio abundante con blastosporas redondeadas o ligeramente ovaladas, formando racimos que se distribuyen a lo largo de las pseudohifas. También se observaron numerosas clamidosporas unicelulares. La prueba del tubo germinativo da positiva. Es la única especie de Candida que es dimórfica, es decir que puede estar en forma de levadura y emite hifas verdaderas.

Candida tropicalis

Forma un pseudomicelio abundante con pseudohifas que portan blastosporas simples en cadenas cortas o en racimos.

Candida guilliermondii

Desarrolla un micelio esparcido, formado por cadenas ramificadas de células o blastosporas agrupadas a manera de racimo de uvas a lo largo de las pseudohifas.

Manifestaciones clínicas

Cuando la Candida está en equilibrio perfecto con el resto de la microbiota habitual de piel, mucosas o tracto gastrointestinal esta no genera patología y su forma es netamente levaduriforme.

Cuando el equilibrio se pierde la levadura comienza a comportarse de forma diferente, invadiendo el lugar y para ello emite pseudohifas o hifas verdaderas, dependiendo la especie.

Las manifestaciones clínicas se van a presentar de acuerdo a la localización de la invasión. En piel se presentará enrojecimiento de la zona (eritema) y prurito intenso. En mucosas se forma una capa blanquecina similar a un requesón. Mientras que a nivel sistémico las consecuencias pueden ser muy devastadoras.

A continuación se especifican los tipos de infección candidiásicas según la localización.

Tipos de candidiasis

Seguidamente se exponen los tipos de candidiasis que pueden presentar los pacientes.

Candidiasis pesudomembranosa o muguet

Este tipo de afección es muy común en lactantes y ancianos inmunosuprimidos, en pacientes con SIDA, o después de un tratamiento prolongado con antibióticos o esteroides.

La infección se puede presentar de forma aguda o crónica. Se caracteriza por la presencia de placas de contextura cremosa, consistencia blanda, fácilmente desprendibles al raspar la zona (semi-adherente). Al retirar la placa se observa la mucosa intacta o ligeramente más rojiza de lo normal.

Las pseudomembrana es de color blanca amarillenta, dando un aspecto de coágulos de leche o requesón. Se localizan a nivel de la mucosa oral, principalmente sobre la lengua y cielo de la boca.

El diagnóstico se realiza al realizar un examen microscópico a la placa, observándose abundantes pseudohifas o hifas verdaderas.

Los pacientes pueden perder el gusto o percibir un sabor desagradable en la boca, y en pocas ocasiones produce ardor o dolor en los pacientes.

Candidiasis eritematosa aguda

Esta entidad clínica suele aparecer después de haber aparecido la pseudomembrana o muguet, aunque no siempre es así.

Aunque la lesión no tiene una zona fija de localización, la más común es en el dorso de la lengua y por su alta frecuencia de aparición después de un largo tratamiento con antibióticos y por producir mucho dolor; esta entidad clínica a veces es llamada lengua dolorosa antibiótica.

El paciente se queja de dolor al consumir alimentos calientes, picantes o ácidos.

Candidiasis eritematosa crónica

Palatitis candidiásica eritematosa crónica: La mucosa del paladar se enrojece y se atrofia. El paciente suele sentir mal gusto en la boca.

Glositis candidiásica eritematosa crónica: Desaparecen las papilas filiformes de la superficie dorsal de la lengua, esta se torna lisa y más roja. El paciente no siente dolor, solo escozor, aunque la mayoría de las veces es asintomática.

Candidiasis hiperplásica crónica :Se presenta de dos formas, una indolora caracterizada por una placa blanquecina a nivel de labios, lengua y paladar que no se desprenden con facilidad y otra dolorosa o forma nodular donde las placas forman nódulos múltiples, ubicados sobre una mucosa eritematosa. Hay que hacer diagnóstico diferencial con la leucoplasia.

Candidiasis en piel (intertriginosa)

Ocurre principalmente en zonas expuesta a humedad y al roce, como los pliegues inguinales, debajo de los senos (inframamarios), pliegues abdominales, pliegues entre los dedos (interdigitales), zona entre las nalgas (interglúteos), axilas, etc. La piel se enrojece y hay prurito intenso.

Oniquia-Perioniquia

La uña afectada por Candida se engruesa, se vuelve frágil y presenta surcos transversales. La invasión puede afectar el lecho ungueal causando inflamación y dolor en la zona.

Las amas de casa son muy proclives a este padecimiento porque sus manos permanecen mojadas por mucho tiempo.

Candidiasis vulvovaginal

Se observa los siguientes signos y síntomas: leucorrea viscosa (flujo vaginal), prurito en la piel de la vulva intenso e irritación de los genitales externos.

Candidiasis intestinal

El desequilibrio de la microbiota intestinal, con una sobrepoblación o sobre crecimiento de las levaduras del género Candida, produce en el paciente cuadros de diarrea con dolor a nivel abdominal y meteorismo. También podría causar constipación o estreñimiento.

Si la candidiasis intestinal no es tratada a tiempo puede originar cuadros de malabsorción, generando desnutrición en el paciente. Por otra parte, la Candida libera toxinas (gliotoxina) que inhibe algunos elementos del sistema inmune innato.

Candidiasis en vía urinaria

No se presenta en personas sanas o inmunocompetentes. Los pacientes con sonda urinaria (sonda de Foley) o catéteres urinarios son muy propensos a este tipo de infección, así como aquellos que presentan malformaciones en el aparato urinario o renal.

Otros factores predisponentes son: hospitalización prolongada, manipulación urológica, terapias antimicrobianas de amplio espectro, tratamientos con inmunosupresores, edad por encima a los 65 años, sexo femenino, enfermedades crónicas como la diabetes, etc.

Los síntomas son fiebre, cistitis, pielonefritis, dolor a nivel de los riñones, anuria e insuficiencia renal debida a la obstrucción de las vías urinarias. La obstrucción se produce por la formación de abscesos o de una bola micótica a nivel de la pelvis renal.

En el sedimento urinario se observa candiduria (presencia de levaduras del género Candida) y en el urocultivo aparece la levadura en una proporción apreciable (> 100,000 unidades formadoras de colonias).

La infección llega a las vías urinarias de dos maneras: por vía anterógrada, es decir, a partir de una candidemia (presencia de Candida en el torrente sanguíneo), o de manera retrógrada, es decir, accediendo ascendentemente por la uretra y la vejiga.

Sistémica

Es la forma más grave de las candidiasis. La candidemia es la presencia de la Candida a nivel sanguíneo. La levadura accede al torrente sanguíneo por la vía gastrointestinal o por la piel (catéteres centrales o periféricos), pudiendo llegar la infección a cualquier órgano.

Las consecuencias de la diseminación de la Candida en el organismo origina cuadros clínicos de endoftalmitis, endocarditis, esofagitis, meningitis, peritonitis, etc.

Es muy frecuente en pacientes que se encuentran en estado crítico en unidades de cuidado intensivo (UCI).

El diagnóstico se realiza al obtener un hemocultivo positivo con cualquiera de las especies de Candida.

Endoftalmitis candidiásica

Este cuadro puede generar ceguera en el paciente. Al examen denominado fondo de ojo se observan manchas blanquecinas en la retina y también flotando en el humor vítreo. La Candida llega hasta allí a través de la vía hematógena.

Esofágica

Como su nombre lo indica la candidiasis o invasión por Candida se ubica a nivel del esófago, produciendo dolor al deglutir (tragar), acompañado de dolor torácico subesternal.

El esófago sufre ulceraciones y perforaciones importantes. Estómago, intestino delgado y grueso también pueden afectarse. Puede originarse por la exacerbación de la levadura en la microbiota oral o por la diseminación sanguínea.

Candidiasis en el embarazo

Las mujeres embarazadas son muy proclives a sufrir de candidiasis vulvovaginal, debido a que el aumento de estrógenos en el embarazo incrementa la presencia de glicógeno en la mucosa vaginal, lo que favorece la proliferación de la Candida.

La presencia de candidiasis vulvovaginal en el embarazo es preocupante, ya que se asocia con mayor riesgo a sufrir de corioamnioitis, dolor con el coito y parto prematuro, etc.

Por otra parte, algunos métodos anticonceptivos pueden ser factores de riesgo para sufrir de esta afección. Ejemplo: el dispositivo intrauterino (DIU), sirve de reservorio para este microorganismo al favorecer la formación de biofilms sobre ella.

La Candida puede transmitirse por contacto sexual, si se tiene relaciones con una persona con candidiasis oral (sexo orogenital) o genital (coito).

Diagnóstico

La sospecha de la candidiasis se realiza por los hallazgos clínicos que presenta el paciente, y el diagnóstico definitivo lo emite el examen microbiológico.

Los laboratorios siembran las muestras en medios de cultivos especiales para hongos y de esta manera pueden identificar el género y la especie. Los medios de cultivos más utilizados son agar Sabouraud y Chromagar.

Al desarrollarse las colonias en estos medios es posible realizar análisis bioquímicos y morfológicos a partir de estas y así identificar el tipo de Candida aislado.

En el caso del Chromagar la identificación de la levadura se realiza de forma más fácil, ya que cada especie crece de un color diferente, gracias a sustancias cromógenas que contiene el agar.

Ejemplo: colonias verdes corresponden a Candida albicans, las colonias azules a Candida tropicalis y las colonias rosadas a Candida krusei.

Tratamiento

Dependiendo la localización de la candidiasis será el tratamiento y la presentación del fármaco a utilizar. Por lo general para las infecciones en piel y mucosas se utilizan antifúngicos como: Nistatina, ketoconazol o fluconazol en la presentación en cremas, ungüentos, cápsulas o supositorios.

Para candidiasis sistémicas se puede usar Anfoterizina B, caspofungina o algún derivado azólico (itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol, entre otros).

Referencias

1. Lazo V, Hernández G, Méndez R. (2018).

2. Pineda-Murillo J, Cortés-Figueroa A, Uribarren-Berrueta T, Castañón-Olivares L. (2017).

3. Otero E, Peñamaría M, Rodríguez M, Martín B, Blanco A. (2015).

4. Colmenares B, Mesa L, Magaldi S, Beltrán-Luengo H, Pineda M, Colmenares C, et al. (2006).

5. Vega-Sánchez D, Bernal-López L, Villanueva-Recillas S, Arenas Guzmán (R. 2015).