Tuberculosis (enfermedad de Koch) una infección reemergente

La tuberculosis es una enfermedad que fue descubierta hace más de 100 años. En la actualidad esta enfermedad logra causar más decesos y contagios a nivel mundial que al momento de su descubrimiento. Esto sin duda alguna nos alerta sobre la importancia del desarrollo de estudios actuales en esta materia.

“Mycobacterium tuberculosis”, es el protagonista de la infección, siendo una bacteria que en los cultivos guarda semejanzas con los hongos, de allí su nombre.

Características del bacilo de Koch

El agente causal de la enfermedad fue descubierto por Koch, por esta razón al microorganismo también se le conoce como bacilo de Koch.

Es importante mencionar, que en un principio su nombre no era Mycobacterium, sino Bacterium tuberculosis. Fue entonces cuando años más tarde hubo un cambio, donde se adoptó el nombre utilizado actualmente.

Las micobacterias poseen forma cilíndrica recta, es decir de “bacilos”, no poseen capacidad de movimiento, y son incapaces de formar esporas.

El bacilo de Koch es aerobio estricto y además posee una característica muy particular y es su lento crecimiento.

¿A qué se debe esto? Lo que ocurre, es que esta bacteria posee una capacidad de división pausada, debida a la compleja composición de su pared celular.

Además, es resistente a los ácidos y al alcohol, de allí su denominación de “bacteria acido-alcohol resistente”. Esta resistencia viene dada por la presencia de lípidos (ácidos micólicos) en su pared celular.

Cuando hablamos de su resistencia, nos encontramos con una bacteria especial, tanto así que logran ser más resistentes a los ácidos, álcalis, desinfectantes, desecación y congelación que las demás bacterias, que al igual que esta son incapaces de formar esporas.

Sin embargo, no son completamente resistentes, debido a que la luz ultravioleta, la luz solar y el calor logran inactivarlas.

Tipos de infección por tuberculosis

La tuberculosis puede ser:

Primaria

Es aquella que ocurre cuando el bacilo ingresa al organismo, específicamente al alvéolo y allí nuestras células de defensa empiezan a accionar para así controlar la infección.

Sin embargo, puede que logren controlarla y el paciente no presente síntomas. Contrario a esto puede que nuestras células de defensa no logren controlar la infección y es allí donde se desarrolla la enfermedad.

Secundaria

También conocida como post-primaria. Es la llamada “reinfección”, cuando se activa nuevamente la infección primaria. Esto puede ocurrir en individuos susceptibles o en aquellos que han cumplido inadecuadamente el tratamiento indicado previamente.

Es importante señalar que la tuberculosis secundaria posee dos características especiales:

Necrosis caseosa

La cual ocurre en la porción central de los granulomas, los cuales se forman por la llegada al sitio de células como los linfocitos activadores de macrófagos y células epiteloides que intentan destruir al bacilo.

Este granuloma pasado un tiempo, se reblandece y es ahí cuando se forma en su centro esta característica conocida como necrosis caseosa.

Cavidades

La formación de cavernas se considera una complicación de la tuberculosis pulmonar, debido a que estas se forman por un material caseoso rico en bacilos y en su periferia una reacción granulomatosa.

¿Cómo puede transmitirse la tuberculosis?

Cuando se habla de transmisión, se debe mencionar algo muy importante que es el “reservorio y la fuente de infección”.

El reservorio está representado por los portadores sanos, es decir aquellas personas que albergan el microorganismo pero que no están sufriendo la enfermedad. Sin embargo, si estos llegan a enfermar entonces se convierten en fuente de infección, pudiendo contagiar a otros.

El mecanismo de transmisión es increíblemente sencillo, desde una tos, que es la forma más frecuente y contagiosa, hasta una simple risa, donde pequeñas gotas puedan salir y expandirse hasta llegar al individuo susceptible e infectarlo.

Cabe destacar que esto va a depender en gran medida de la cantidad de bacilos que presente la persona infectada, ya que existen los conocidos pacientes “bacilíferos”, que son los que tienen mayor carga de bacilos para expeler mediante secreciones.

Manifestaciones clínicas

La tuberculosis no tiene un patrón específico de sintomatología; esta se puede presentar con tos, expectoración, fiebre, pérdida de peso, astenia y anorexia, siendo esta la clínica más común.

Sin embargo, en los casos graves puede presentarse con hemoptisis, dolor pleural y derrame pleural.

Las manifestaciones clínicas van a depender de la fase de la enfermedad, dado que la infección inicial suele ser asintomática, que es lo que se conoce como “primo infección”.

En esta fase después de pasar un tiempo, las lesiones sanan y el paciente queda en fase de latencia.

Solo un pequeño porcentaje logra evolucionar hacia la “enfermedad tuberculosa” como tal, y de este porcentaje una mínima parte progresará hacia la diseminación extrapulmonar.

Diagnóstico

Muchas veces, el diagnóstico de la tuberculosis es en primer momento radiológico, sin embargo, su diagnóstico diferencial es muy amplio y muchas veces no se detecta a tiempo, debido a que su evolución es muy lenta y coincide además en muchas oportunidades con una clínica inespecífica.

Entre sus técnicas de diagnóstico se tienen:

Prueba de tuberculina (Reacción de Mantoux)

Su utilidad se basa principalmente en el diagnóstico de tuberculosis latente o enfermedad tuberculosa, y al dar positiva indica que el paciente ha estado en contacto con el bacilo de Koch en cualquier momento de su vida.

Para realizarla se inyecta 0.1ml de PPD (derivado proteico purificado) en el antebrazo y su lectura se realiza de 48 a 72 horas después.

Para interpretarla, se dice que: una reacción de 0 a 4 mm de diámetro es negativa o no reactiva, y entre 6 a 11 es reactiva pero dudosa, ya que puede deberse a una reacción cruzada con otras micobacterias o debido a que el paciente fue vacunado con la BCG (falso positivo). Ahora, si la reacción mide >14 mm o presenta flictena se considera positiva.

También es posible que se obtengan falsos negativos, por ejemplo en los pacientes tuberculosos VIH positivos o que presenten alguna enfermedad inmunosupresora, la prueba de la tuberculina dará negativa, ya que estos pacientes tienen deteriorada el sistema inmunológico y la prueba de la tuberculina necesita una inmunidad celular intacta.

Baciloscopia

Esta prueba posee casi 100% de especificidad y se realiza generalmente con una muestra de esputo, utilizando la coloración de Ziehl Neelsen. Es muy utilizada por ser el método más rápido y fácil para el diagnóstico de esta enfermedad, pero posee baja sensibilidad.

Tinción de Ziehl Neelsen

Para esta tinción se utiliza fucsina con fenol. En este paso, la preparación pasa por un proceso de calentamiento hasta la emisión de vapores. Posteriormente se hace una decoloración con alcohol ácido y finalmente se contra tiñe con azul de metileno. Al observar la preparación teñida al microscopio, los bacilos de Koch se verán coloreados de rojo, mientras que el resto de los elementos serán azules.

Cultivos

Esta prueba es más lenta que la baciloscopia, su resultado se tarda de 3-4 semanas, pero posee alta sensibilidad, ya que aún en fase temprana y con poca cantidad de bacilos se puede detectar al agente causal.

Para los cultivos se pueden usar muestras estériles como por ejemplo el líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, peritoneal, entre otros… y muestras no estériles como orina y esputo.

Existen medios de cultivo sólidos y líquidos, entre los más usados actualmente se tiene el “Löwenstein-Jensen” y también el “Coletsos”.

Radiología

Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis se subdividen de acuerdo a si es primaria o secundaria.

Primaria

Se observan linfadenopatias, especialmente en paciente VIH positivos. Se evidencian opacidades parenquimatosas y algunas veces excavaciones. Puede verse en algunos casos también patrones como atelectasia, derrame pleural, entre otros.

Cabe destacar que, pueden evidenciarse también micronódulos de 1-3 mm que corresponden a un patrón miliar.

Secundaria

La característica fundamental es que la afectación se observará mayormente en los lóbulos superiores. Se observa además, consolidación del espacio aéreo, excavaciones y cavernas.

Relación con el VIH

La infección por VIH es un factor de riesgo sumamente importante para el desarrollo de la tuberculosis, ambas entidades comparten características que compaginan a la perfección para causar un verdadero desequilibrio en nuestro organismo.

Es tan importante la relación que poseen, que hoy en día la presencia de tuberculosis en pacientes VIH positivos es un gran indicador de Sida.

De hecho, además de la Mycobacterium tuberculosis, existen otras especies, como la Mycobacterium avium y la Mycobacterium intracellulare, que no son un problema de salud para el ser humano, excepto en pacientes VIH positivos.

La razón de esta estrecha relación y su mecanismo de patogenicidad es sencilla, pues la tuberculosis, para ser controlada, requiere de un sistema inmune competente, que brinde la protección al individuo y así no permita la progresión de la enfermedad.

Con la presencia de VIH el sistema inmune está debilitado, por ende no permite controlar de manera adecuada a la enfermedad, y esta progresa de manera tal que las complicaciones son mucho peores.

Complicaciones de la tuberculosis

Las complicaciones son múltiples, desde lesiones parenquimatosas (micetoma, cavidades, tuberculoma), lesiones de las vías aéreas (bronquiectasias, estenosis), hasta lesiones mediastínicas y pleurales.

Las más comunes son:

Tuberculosis miliar

Es cuando el bacilo ingresa al torrente sanguíneo y ocasiona en el órgano afectado lesiones puntiformes, que corresponden a granulomas, los cuales se pueden formar años después de la infección.

Cavernas

Estas lesiones son ricas en bacilos y en los pacientes que las poseen, los bacilos pueden diseminarse fácilmente, tanto por aerosoles, como por la sangre.

Extrapulmonar (órganos diversos)

Se desarrollan lesiones caseosas en órganos alejados del punto de infección.

Inmunización

BCG (Bacilo de Calmette–Guérin)

Es una vacuna de bacilos vivos atenuados de Mycobacterium bovis, la cual ha sido utilizada con éxito, ya que logra dotar de inmunidad a aquellas personas que no han sido infectadas.

Por tratarse de bacilos vivos, está contraindicada en pacientes VIH positivos o inmunosuprimidos, debido a su deficiente respuesta inmunológica.

Tratamiento de la tuberculosis

El tratamiento de esta enfermedad es diverso, y muchas veces se basa en la combinación de fármacos para poder obtener el efecto deseado.

Aun así, existen fármacos con una elevada eficacia y por ello son los elegidos como primera opción de tratamiento, entre estos están: isoniacida, estreptomicina, rifampicina.

Mientras que otros fármacos poseen un efecto un poco más reducido al inicio, y por tanto son reservados como segunda opción, entre estos están: etionamida, amikacina, rifabutina.

Es importante acotar, que existen fármacos que no pertenecen a ninguno de los mencionados anteriormente, debido a que no son precisamente medicamentos usados para la tuberculosis, pero aun así, al ser usados en otras patologías infecciosas, han demostrado funcionar en esta enfermedad.

Algunos de estos fármacos son: levofloxacina, macrólidos, amoxicilina con ácido clavulánico, entre otros.

Referencias

1. Morán López E. y Lazo Amador Y. (2001).

2. Bermejo M, Clavera I, Michel de la Rosa F, Marín B. (2007).

3. Lozano JA. (2002).

4. Dorronsoro I, Torroba L. (2007).

5. Miranda G, Díaz JC, Arancibia P, Antolini M, Díaz C, Vidal A. (2004).