Cáncer de colon (colorrectal ), formación, síntomas y factores de riesgo

El cáncer, es un enemigo capaz de causar la muerte de millones de personas al año, siendo esta la causa de su gran relevancia en el minucioso estudio de su patogenia y tratamiento. Por esta razón hoy estudiamos el cáncer de colon (colorrectal).

El colon, también denominado “intestino grueso” posee una gran longitud, de aproximadamente 1,5 metros, y se extiende desde el final del intestino delgado hasta conectar con recto y ano.

Posee función absortiva, pero mucho menor que el intestino delgado. También posee función protectora mediante la secreción de moco y por último función de eliminación, encargada de la formación de la materia fecal.

El cáncer de colon se considera un verdadero problema de salud pública, ocupando el cuarto lugar de causa de muerte debido al cáncer en adultos a nivel mundial.

Cuando hablamos de cáncer de colon, debemos también enfocarnos en incluir el cáncer de recto, por ende actualmente se conoce como “cáncer colorrectal”.

Se puede definir como cáncer colorrectal, a todos aquellos tumores localizados desde la válvula ileocecal hasta el recto.

Enfocados en el origen embriológico de los segmentos del colon, los tumores se pueden agrupar en “proximales/derechos” o “distales/izquierdos”, sin embargo, hoy en día, para un mejor valor pronóstico se clasifican en:

– Tumores de colon derecho.

– Tumores de colon transverso.

– Tumores de colon izquierdo.

– Tumores de recto.

El mayor porcentaje de cáncer de colon o colorrectal (98%) son adenocarcinomas, sin embargo, no se descartan otros subtipos presentados con menor frecuencia como lo son: Linfomas, carcinoide, leiomiosarcoma, y carcinoma (adenoescamoso o escamoso).

¿Cómo se forma el cáncer de colon?

Para que se produzca cualquier tipo de cáncer, debe existir una serie de procesos genéticos que estimulen y condicionen la formación y proliferación celular anómala.

En el caso del cáncer de colon, intervienen mutaciones de los genes:

Genes supresores tumorales

Cuando estos se ven alterados se afecta la regulación de crecimiento celular. Los genes supresores de tumores que presentan mutaciones genéticas en la producción del cáncer colorrectal son el (P53, APC, SMAD, entre otros).

Es importante señalar que las mutaciones del gen APC (Gen de la poliposis coli adenomatosa) también han sido encontradas en casos de poliposis edematosa familiar.

En un principio, se creía que el gen P53 era un oncogén, pero, luego se demostró su papel como gen supresor de tumores y cuando este presenta alguna mutación no se activan los mecanismos de reparación celular y así nacen células alteradas que posteriormente pueden convertirse en malignas.

Oncogenes (Myc, Src y Ras)

Los oncogenes se encargan de estimular el crecimiento celular, por ende, cuando están mutados este crecimiento celular está constantemente activado.

El oncogén Ras, no solo está presente en la patogenia del cáncer colorrectal, sino también en la producción de al menos 30% de los demás tipos de cáncer que se pueden presentar en el ser humano.

Genes reparadores del ADN

Durante la división celular pueden ocurrir alteraciones, y aquí es donde entran en juego estos genes para repararlas y hacer que el proceso se complete con normalidad.

Etapas de la formación del cáncer

En la patogénesis del cáncer de colon o colorrectal lo primero que ocurre es la mutación del APC, ocasionando una inhibición de la apoptosis y consecuente proliferación celular hasta formar un “pólipo”.

Se considera que la gran mayoría de los adenomas inician con la mutación del APC, siendo este el partícipe principal, tanto en la producción de poliposis adenomatosa familiar, como en el cáncer de colon.

Luego de la mutación de APC, empiezan a mutar otros genes, entre ellos, los oncogenes “Ras”, desencadenando así aun en ausencia de señales, crecimiento y proliferación descontrolada y, posteriormente, formación del carcinoma.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de colon

Existen innumerables factores de riesgo que posibilitan la aparición de cáncer de colon, algunos de ellos podemos evitarlos modificando nuestro estilo de vida, otros, por el contrario, resulta imposible modificarlos y es por esto que los dividimos en dos grupos:

Factores de riesgo modificables

• Obesidad
• Diabetes mellitus tipo 2
• Inactividad física
• Bajo consumo de frutas y verduras
• Elevado consumo de carnes rojas y/o carnes procesadas.
• Consumo de alcohol
• Tabaquismo

Factores de riesgo NO modificables

• Edad: >50 años.
• Antecedentes familiares: Cáncer, pólipos, adenomatosis polipoidea familiar, entre otros…
• Antecedentes personales: Por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal.

Se dice además que cuando se tiene un antecedente familiar directo de cáncer de colon o colorrectal la probabilidad de presentarlo aumenta, y se eleva aún más si el familiar presentó dicha patología antes de los 60 años.

Los pacientes que presentan colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn tienen riesgo de presentar cáncer de colon, siendo el primer signo la displasia, la cual ocurre mayormente en pacientes con colitis ulcerosa.

Síntomas del cáncer de colon según la localización

La sintomatología va a depender fundamentalmente de la localización de la neoplasia, ya que de acuerdo al segmento, la presentación clínica será diferente.

Neoplasias de colon derecho (proximal)

– Dolor abdominal

– Pérdida de peso

– Anemia

– Sangrado oculto (rectorragia oculta en heces)

– Astenia (debilidad o fatiga)

Neoplasias de colon izquierdo (distal)

– Dolor abdominal

– Pérdida de peso

– Alteración de los hábitos intestinales.

– Hematoquecia (sangrado rectal).

– Cambios en las características de las heces.

– Borborigmo (ruido ocasionado por los gases intestinales).

Cabe destacar que las alteraciones en los hábitos intestinales se evidencian más en neoplasias izquierdas que en derechas, ya que, el colon izquierdo posee una luz intestinal más estrecha, es por esto que las neoplasias allí formadas obstruyen rápidamente y modifican el hábito intestinal.

Además, este tipo de obstrucciones constituyen una emergencia y el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente de inmediato.

El cáncer de colon derecho es menos frecuente que el izquierdo, es por esto que las manifestaciones clínicas como cambios o alteraciones en el hábito intestinal, características de las heces y presencia de sangre son sugestivos de cáncer de colon izquierdo.

Por el contrario, el cáncer de colon derecho se diagnostica de manera tardía, debido a que sus síntomas suelen ser más inespecíficos, siendo los principales: pérdida de peso y anemia.

Diagnóstico del cáncer colorrectal

Cuando vamos a realizar un diagnóstico acertado de cáncer de colon, debemos primeramente buscar en lo posible hacer una detección temprana de dicha patología.

Esta detección temprana puede lograrse buscando poblaciones de riesgo, y hacer el diagnóstico antes del inicio de los síntomas.

Esta detección temprana va de la mano con una buena historia clínica donde se pueda indagar acerca de los antecedentes familiares y personales, también es importante saber si el paciente es población de riesgo o no.

Algunos métodos útiles para la detección del cáncer de colon o colorrectal son:

Hemograma

Para evaluar la presencia de anemia.

Colonoscopia

En el caso de la colonoscopia, la frecuencia con la que debe realizarse dicho examen va a depender de los antecedentes familiares y personales del paciente.

Se realiza cada 10 años en pacientes con historia familiar de cáncer de colon cada 5 años en pacientes con antecedentes de pólipos adenomatosos <1cm, al año del diagnóstico a los pacientes que presenten pólipos >1cm con displasia y cada 2 años en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Test de Guayaco

El test de Guayaco se realiza con muestra fecal para determinar sangre oculta en heces. Se recomienda 3 días antes de realizar el test no consumir carnes rojas, embutidos o hígado, ya que estos contienen hemoglobina y así se altera la prueba.

Sigmoidoscopia flexible

Su uso ha estado en controversia, ya que no se puede observar todo el colon. Sin embargo, se considera una prueba rápida, que no requiere sedación del paciente y, además, el riesgo de complicaciones es menor que en la colonoscopia.

Enema baritado

El enema baritado se realiza mediante la inyección en el recto de un líquido que contiene una sustancia metálica (bario), recubriendo el colon y produciendo así una imagen clara para una mejor observación.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada resulta útil para planificar con certeza la cirugía, y así observar la afectación regional del tumor, ganglios comprometidos y presencia de metástasis.

Estadificación

Es de suma importancia conocer el estado del tumor, ya que es el predictor de supervivencia más importante.

El método usado para saber el estado del tumor es el escáner abdominal o exploración quirúrgica, excepto en el cáncer de recto donde el método usado para la estadificación es el ultrasonido endoscópico.

Tis: Cuando el carcinoma esta in situ, puede invadir lámina propia.

T1: Ya invade la submucosa.

T2: Ya invade la muscularis propia.

T3: Invade la subserosa, pericólico no peritonealizado o tejido perirectal.

T4: Ya invade órganos y tejidos vecinos mediante perforación del peritoneo visceral.

NO: Aun no hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.

N1: Ya hay metástasis en 1-3 ganglios linfáticos perirectales.

N2: Ya hay metástasis en 4 o más ganglios linfáticos.

N3: Aquí, hay metástasis ya en los ganglios linfáticos que están a lo largo del tronco vascular principal.

MO: No hay metástasis.

M1: Ya hay metástasis.

Conociendo estas clasificaciones, podemos fácilmente describir los estados de la siguiente manera:

• Estado 0: TIS NO MO.
• Estado 1:T1 o T2 NO MO.
• Estado 2:T3 o T4 NO MO
• Estado 3: Cualquier T, N1 o N2 o N3 MO.
• Estado 4: Cualquier T, Cualquier N, M1.

Tratamiento del cáncer colorrectal

Como ya sabemos, la prevención es clave, aún en el cáncer de colon donde tenemos factores prevenibles y no prevenibles. La modificación del estilo de vida resulta de suma importancia para la prevención del cáncer de colon.

Cabe destacar que el tratamiento dependerá en gran medida de la estadificación del cáncer.

Se recomienda como tratamiento de elección la “resección quirúrgica” ya que, muchas veces esto se traduce en la curación del cáncer de colon. Esta cirugía consiste no solo en la resección del tumor, sino también de los ganglios linfáticos regionales.

Si se encuentran metástasis, de igual forma se puede realizar la cirugía, ya que es el mejor método de tratamiento.

La quimioterapia como terapia adyuvante, está orientada a reducir la recurrencia y aumentar la supervivencia, sin embargo no todos los pacientes pueden responder de la misma manera a la administración de quimioterapia, y esto ha estado en controversia por su eficacia.

Las terapias adyuvantes incluyen varios medicamentos, que mediante diversos estudios se ha demostrado mejoría en cuanto al pronóstico de sobrevida de los pacientes.

Entre estos medicamentos se encuentran el irinotecan, fluorouracilo, capecitabina, oxaliplatina, entre otros… y su eficacia resulta de terapias combinadas entre los mismos.

Cáncer de colon recurrente

Muchas veces sucede que el cáncer de colon es capaz de volver a aparecer después de un tiempo, y esto es lo que se conoce como cáncer recurrente.

Se dice que al menos un 30% de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente para fines curativos, van a presentar de nuevo el cáncer, el cual puede causar la muerte o un alto grado de morbilidad.

Como la gran mayoría de los tumores protagonistas del cáncer de colon son adenocarcinomas, la recurrencia también en su gran mayoría posee dicho tipo histológico.

Cuando en la recurrencia el tumor no presenta el mismo tipo histológico del tumor original, se dice entonces que estamos frente a una nueva neoplasia y no una recurrencia.

Resulta de vital importancia mencionar en este apartado que así como existen microorganismos como el Helicobacter pylori causante de cáncer gástrico, también se ha demostrado la existencia de un microorganismo causante esta vez de cáncer de colon.

Hablamos de una bacteria causante de cuadros diarreicos, conocida como “Bacteroides fragilis”. Se sabe que este microorganismo está presente en el intestino de algunos individuos sin causar patogenicidad, pero en otros puede segregar una toxina capaz de causar diarrea y trastornos inflamatorios.

En un estudio estadounidense aplicado en ratones, se logró establecer que los ratones en los cuales se inoculó “Bacteroides fragilis” desarrollaron diarrea, y a las semanas de haber padecido este cuadro se desarrollaron tumores en el colon. Mientras que los ratones en los cuales se inoculó otro subtipo de la bacteria incapaz de generar la toxina, no se formaron con el tiempo estas neoplasias malignas.

Los cambios en el estilo de vida y la evaluación temprana son uno de los factores más influyente en el buen pronóstico de esta patología, es por esto que resulta importante conocer nuestra historia familiar, cambiar los malos hábitos alimenticios y físicos y contar con un buen chequeo médico siempre que se amerite.

Referencias

1. Tapia O, Roa JC, Manterola C, Bellolio J. (2010).

2. Galiano de Sánchez M. (2005).

3. Arturo B, García N, Uribe P, Betancur J. (2013).

4. Cuevas R. (2017).