Cáncer de páncreas, malignidad de la glándula pancreática

El cáncer de páncreas se está volviendo una patología peligrosamente frecuente en nuestra población, tanto es así, que actualmente los únicos que pueden superarlo en frecuencia son el cáncer pulmonar, colorrectal, de próstata y de mama.

La gran mayoría de las veces, el cáncer de páncreas se diagnostica ya cuando la patología se encuentra en estadios avanzados, y es en este punto donde las alternativas terapéuticas son muy pocas, es por esto que resulta de vital importancia conocer la evolución y buscar en lo posible realizar un diagnóstico a tiempo.

Resulta preocupante que en estudios realizados en los últimos años, se ha evidenciado que la tasa de sobrevida en pacientes que han padecido dicha patología, no ha mejorado.

Esto es sin duda el impulso para buscar medidas efectivas que se traduzcan en un diagnóstico precoz, herramientas terapéuticas viables y una mejora en la sobrevida de estos pacientes.

Existen diversos tipos histológicos de tumores pancreáticos, sin embargo el más común es el adenocarcinoma ductal pancreático, pero no se descarta la prevalencia de los cistoadenocarcinomas, los tumores neuroendocrinos y los linfomas, los cuales se presentan con menor frecuencia, pero su estudio es de suma importancia.

Dada la subdivisión anatómica del páncreas (cabeza, cuerpo y cola), se va también a hacer énfasis en la aparición de la neoplasia y su localización, por orden de frecuencia:

• Cabeza: Se presentan en un 60% de los casos.
• Cuerpo y cola: Representa el 15%.
• Otras localizaciones difusas de la glándula: Aparece en un 20%.

El cáncer de páncreas se considera un enemigo sumamente agresivo, el cual de manera lamentable se presenta en la gran mayoría de los casos ya con metástasis al momento del diagnóstico.

Esto dificulta completamente las medidas terapéuticas, y obliga a hacer uso de las pocas alternativas que se tengan a mano en esta etapa tan avanzada.

Formación del cáncer de páncreas

La producción de un cáncer está determinada por la integridad de sus células, la capacidad de crecimiento y división de las mismas y las interrupciones o errores que se puedan generar en este proceso.

El ciclo de división celular es un proceso bastante complejo que, mediante la participación de diversas moléculas, se logra un producto final normofuncional.

Pero, si durante este proceso ocurren alteraciones en alguna de las fases del ciclo celular, el producto puede ser una célula maligna.

Las lesiones precursoras del cáncer pancreático se pueden dividir en:

• Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN).
• Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM).
• Neoplasia quística mucinosa.

Sin embargo, el cáncer de páncreas que se genera con frecuencia viene dado por el PanIN.

Etapas de la formación del cáncer de páncreas

Para la formación del cáncer de páncreas, el primer paso es una mutación del protoncogen K-ras, esta mutación se correlaciona principalmente con la disminución de la sobrevida de estos pacientes.

Con posterioridad se evidencia una inactivación de los genes supresores de tumores, los cuales como su nombre lo indica, se encargan de impedir el inicio del desarrollo del tumor. Entre ellos se encuentran CDKN2A, TP53 y SMAD4.

Con la mutación de estos genes supresores de tumores, se promueve la proliferación celular. La disminución de la sobrevida no ha sido demostrada aún.

Además, cabe mencionar que en el cáncer de páncreas se ha demostrado un aumento en la expresión de los factores de crecimiento, lo que a su vez favorece la proliferación de las células tumorales.

Otra de las alteraciones evidenciadas en la producción del cáncer de páncreas es el acortamiento de los telómeros, lo que genera inestabilidad cromosomal en estadios tempranos de la enfermedad, causando a su vez la perdida de la función de los genes supresores de tumores y los oncogenes.

Todas estas alteraciones en conjunto conllevan al desarrollo del cáncer de páncreas, es por esto que conocer el ciclo celular y cada uno de sus componentes nos orienta a saber lo que ocurre si alguno de ellos falla.

Factores de riesgo

Existen diversos factores de riesgo asociados a su producción, entre los más influyentes se tienen:

Antecedentes personales de patología pancreática

Cuando nos referimos a antecedentes personales, nos enfocamos principalmente en la “pancreatitis crónica”. Una inflamación constante del páncreas puede predisponer sin duda a alteraciones malignas en el mismo, provocando el cáncer pancreático.

Antecedentes familiares de patología pancreática

De igual forma, el patrón hereditario juega un papel importante en la producción de cáncer de páncreas, principalmente en aquellos que tengan antecedentes de esta enfermedad o pancreatitis crónica en familiares de primer grado.

La mayoría de las asociaciones están dadas con: cáncer de colon hereditario no polipoideo, cáncer de mama, fibrosis quística y pancreatitis crónica hereditaria.

Obesidad

La relación existente entre la producción del cáncer de páncreas y la obesidad se basa principalmente en factores epidemiológicos, sin embargo, se ha estudiado la influencia de las adipokinas (moléculas de señalización celular) en la carcinogénesis. Esto, debido a que la leptina y la adiponectina se consideran mediadores importantes, no solo en el tejido adiposo, sino también en la inflamación y en la inmunidad celular.

Un aumento de la leptina induce acciones proinflamatorias, mitogénicas y antiapoptóticas, lo que conlleva a relacionarla con la producción de cáncer, entre ellos el cáncer de páncreas.

Por el contrario, la adiponectina ejerce una acción opuesta (antiproliferativo, proapoptótico y antiinflamatorio), pero el problema radica en que esta disminuye en la obesidad.

Tabaquismo

En cuanto al consumo de tabaco, se ha demostrado que los pacientes fumadores poseen el doble de riesgo de padecer cáncer de páncreas, sobre los no fumadores.

Esto se atribuye a que el cigarrillo posee sustancias carcinógenas, las cuales, mediante la bilis, pueden causar diversas alteraciones que conllevan a la producción de cáncer de páncreas.

Además, se dice que uno de los protoncogenes más influyentes en el desarrollo de tumores malignos es el “K-rast”, y es de suma importancia saber que actualmente se encuentra relacionado con el consumo de cigarrillos y también de alcohol.

Edad

Se considera uno de los factores de riesgo más importantes, debido a que es un factor de riesgo no modificable.

La incidencia del cáncer de páncreas aumenta considerablemente en pacientes entre los 60 y 80 años de edad, siendo infrecuente la posibilidad de desarrollarlo antes de los 40 años.

Diabetes

Se ha demostrado que al momento de confirmar el diagnóstico de cáncer de páncreas, los pacientes refieren haber sido diagnosticados con diabetes al menos 6 meses antes. Otros, refieren ser diabéticos de larga data y algunos simplemente poseen alguna tolerancia alterada a la glucosa. Incluso, se considera un signo de sospecha clínica por su repentina aparición y posterior desarrollo.

Esta prevalencia de la diabetes antes del diagnóstico del cáncer de páncreas hace sospechar que el carcinoma produce una insuficiencia endocrina del páncreas. Además, se confirma aún más cuando la aparición de la diabetes es ≤ 3 meses del diagnóstico de cáncer de páncreas.

Síntomas del cáncer de páncreas

La clínica del cáncer de páncreas es a veces silenciosa, por lo que resulta difícil llegar a diagnosticar o sospechar en primer momento tan solo con la sintomatología referida por el paciente, más aún si estamos frente a un estadio temprano de la enfermedad.

Aunque la clínica es inespecífica, y muchas veces la presentación de los síntomas se genera en estadios avanzados de la enfermedad, igual resulta fundamental conocer cuáles son esas manifestaciones clínicas y así sospechar de esta patología uniendo síntomas y antecedentes del paciente.

Dolor

Es la razón por la cual decide consultar el paciente, este suele ser en epigastrio o en hipocondrio derecho y generalmente lo describen como un dolor de tipo “punzante”, además, puede irradiarse a la zona lumbar, pero es infrecuente.

Ictericia

Este signo viene frecuentemente acompañado de heces hipocólicas, coluria y prurito, y suele presentarse generalmente en neoplasias que comprimen la vía biliar.

Pérdida de peso

La pérdida de peso que se presenta en el cáncer de páncreas se debe en parte a la anorexia que experimenta el paciente, y que debido a la obstrucción del conducto pancreático se puede generar mala digestión.

Pancreatitis

Se producen ocasionalmente cuadros de inflamación del páncreas, debido a la obstrucción del conducto pancreático.

Trombosis arterial y venosa

Se desarrolla por un proceso de hipercoagulabilidad, y da lugar a un cuadro conocido como “síndrome de Trousseau” o tromboflebitis migratoria, siendo un claro signo de malignidad.

Náuseas y vómitos

Estos suelen ocurrir generalmente en las etapas avanzadas de la enfermedad.

Depresión

Se ha observado que la depresión prevalece en algunos tipos de cáncer más que en otros. El cáncer de páncreas y el de colon son los que mayormente cursan con cuadros de depresión, cuando se les compara con otras neoplasias malignas.

Diabetes mellitus

Algunos pacientes suelen presentar un cuadro de diabetes, mientras que otros solamente presentan intolerancia a la glucosa. La diabetes que se presenta durante el cuadro de cáncer de páncreas suele desaparecer con la resección del cáncer.

Diagnóstico

Cuando se sospecha de la presencia de un cáncer de páncreas, debemos enseguida aplicar los métodos diagnósticos adecuados, para así realizar una detección precoz de la enfermedad. Entre estos se tienen:

Tomografía computarizada

Es actualmente el método diagnóstico de elección. Este método es útil, no solo para detectar masas a nivel pancreático, sino para la estadificación de la enfermedad, y detectar la presencia de ascitis o de nódulos linfáticos periaórticos y retropancreáticos.

Ecografía

Se utiliza para evidenciar masas en el páncreas, conductos biliares extrahepáticos dilatados, e incluso metástasis a nivel hepático.

Resonancia magnética

Esta técnica es usada para la estadificación, mayormente en aquellos pacientes que no pueden tolerar el contraste utilizado de forma endovenosa para realizar la tomografía.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Conocida también por sus siglas “CPRE”. Es un método utilizado para el diagnóstico de los tumores de la ampolla y para identificar cuales conductos biliares y pancreáticos están obstruidos.

Estadificación

Es de vital importancia estadificar el cáncer de páncreas, ya que es una neoplasia de muy mal pronóstico y la sobrevida va a depender del estadio y las características que presente.

Para clasificar el tumor se tiene:

• Tx: No se puede evaluar el tumor primario.
• T0: Ausencia de tumor primario.
• Tis: Carcinoma in situ.
• T1: Tumor limitado al páncreas, y <2cm en su mayor diámetro.
• T2: Tumor limitado al páncreas, y >2cm en su mayor diámetro.
• T3: Tumor que se extiende más allá del páncreas, pero aun no compromete ni la arteria mesentérica superior ni el tronco celiaco.
• T4: El tumor ya afecta la arteria mesentérica superior o el tronco celiaco.

Para clasificar los nódulos o ganglios linfáticos regionales:

• Nx: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• N0: Nódulos linfáticos regionales sin neoplasias.
• N1: Nódulos linfáticos regionales con neoplasias.

Para clasificar la metástasis a distancia:

• Mx: Metástasis a distancia no evaluables.
• M0: Sin metástasis a distancia.
• M1: Metástasis a distancia.

Conociendo estas clasificaciones, podemos desglosar claramente los estadios del tumor de la siguiente manera:

• Etapa 0: Tis, N0, M0.
• Estadio IA: T1, N0, M0.
• Estadio IB: T2, N0, M0.
• Estadio IIA: T3, N0, M0.
• Estadio IIB: Puede ser (T1, N1, M0); (T2, N1, M0); (T3, N1, M0).
• Estadio III: T4, cualquier N, M0.
• Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1.

Tratamiento

Aproximadamente en un 20% de todos los casos de cáncer pancreático, la intervención quirúrgica resulta ser el mejor método de tratamiento.

Se dice además que esta intervención quirúrgica es una técnica que requiere de un buen trabajo y una buena técnica de realización, debido a que las complicaciones representan un porcentaje importante y esto conlleva muchas veces a reintervenciones que deterioran el estado de salud del paciente.

Existen diversas técnicas quirúrgicas para el cáncer pancreático, entre ellas se tienen:

Cirugía de resección

Se ha reportado que es la única forma terapéutica eficaz para la curación del cáncer, pero no todos los pacientes están condicionados para optar por esta cirugía, ya que posee sus contraindicaciones como lo son la metástasis hepática o implantes serosos extrahepáticos.

Duodenopancreatectomía cefálica (También llamada técnica de Whipple)

Continúa siendo la técnica de elección, principalmente para tumores que se encuentren en la cabeza y el cuerpo pancreático, además, últimamente mediante diversos estudios se ha logrado confirmar que su uso incrementa la sobrevida de los pacientes que se someten a ella.

Cabe destacar que su éxito depende en gran manera de la experiencia y la buena técnica que emplee el equipo de salud y así lograr una exitosa intervención.

Duodenopancreatectomía total

La extirpación completa de la glándula ha estado en controversia en muchas oportunidades, sin embargo, una de las ventajas es que permite un examen histológico completo y una disección ganglionar íntegra.

Sin embargo, la tasa de supervivencia y las complicaciones resultan similares a la de la duodenopancreatectomía cefálica.

Quimio-radioterapia

También, suele asociarse con quimio-radioterapia, la cual se puede aplicar de dos maneras:

• Neoadyuvante: Se aplica antes de realizar la cirugía.
• Adyuvante: Se aplica después de realizada la cirugía.

El uso de quimioterapia esta dado principalmente con “5-fluoracilo y ácido folinico”, y, aunque anteriormente se pensaba que no servían de mucha ayuda, hoy en día se ha demostrado que su uso si ha logrado incrementar la sobrevida de los pacientes.

Sin embargo, la quimioterapia no es útil en los pacientes con un estado de salud muy deteriorado.

En el caso de la radioterapia, esta ha demostrado ser más efectiva con el uso combinado de quimioterapia, y ha demostrado de igual forma incremento en la sobrevida de los pacientes.

Además, se ha demostrado que su uso preoperatorio no genera resultados relevantes y positivos, sin embargo, su uso intra y postoperatorio si ha logrado mejorar la enfermedad y disminuir las morbilidades consecuentes.

Referencias

1. Lizarazo Rodríguez J. I. (2008).

2. Sánchez R. C., Ibáñez C., Klaassen J. (2014).

3. Pacheco Mejías A. (2018).

4. Argüello Arias, P. T. (2006).